Emigrar en el Siglo XXI: El Síndrome del Inmigrante con Estrés Crónico, Múltiple y Extremo (Síndrome de Ulises)

D. Joseba Achotegui. Psiquiatra Profesor Titular de la Universidad de Barcelona Director del SAPPIR (Servicio de Atención Psicopatológica y Psicosocial a Inmigrantes y Refugiados) del Hospital de Sant Pere Claver de Barcelona.

Si bien emigrar nunca ha sido fácil, en los últimos años muchos inmigrantes están viviendo unas circunstancias particularmente difíciles. Emigrar se está convirtiendo hoy para millones de personas en un proceso que posee unos niveles de estrés tan intensos que llegan a superar la capacidad de adaptación de los seres humanos. Estas personas son las candidatas a padecer el Síndrome del Inmigrante con Estrés Crónico y Múltiple o Síndrome de Ulises (haciendo mención al héroe griego que padeció innumerables adversidades y peligros lejos de sus seres queridos). Un cuadro clínico que constituye hoy un problema de salud emergente en los países de acogida de los inmigrantes y que surge en el contexto de una globalización injustamente planteada, en la que las condiciones de vida de gran parte de los que llegan han empeorado notablemente.
En este trabajo se postula que existe una relación directa e inequívoca entre el grado de estrés límite que viven estos inmigrantes y la aparición de sus síntomas psicopatológicos. Consideramos que ante esta nueva problemática, los profesionales de la salud mental no podemos mirar hacia otro lado y pensamos que es nuestro deber darla a conocer a la opinión pública para su debate y resolución.
Malos tiempos aquellos en los que la gente corriente ha de comportarse como héroes para sobrevivir. Ulises era un semidios, que sin embargo, a duras penas sobrevivió a las terribles adversidades y peligros a los que se vio sometido, pero las gentes que llegan hoy a nuestras fronteras tan sólo son personas de carne y hueso que sin embargo viven episodios tan o más dramáticos que los descritos en la Odisea.
Soledad, miedo, desesperanza,… las migraciones del nuevo milenio que comienza nos recuerdan cada vez más los viejos textos de Homero “…y Ulises pasábase los días sentado en las rocas, a la orilla del mar, consumiéndose a fuerza de llanto, suspiros y penas, fijando sus ojos en el mar estéril, llorando incansablemente…” (Odisea, Canto V), o el pasaje en el que Ulises para protegerse del perseguidor Polifemo le dice “Preguntas cíclope cómo me llamo… Voy a decírtelo. Mi nombre es nadie y nadie me llaman todos…” (Odisea Canto IX). Si para sobrevivir se ha de ser nadie, se ha de ser permanentemente invisible, no habrá identidad, ni integración social y por lo tanto tampoco puede haber salud mental
El Síndrome del Inmigrante con Estrés Crónico y Múltiple se caracteriza, por un lado, porque la persona padece unos determinados estresores o duelos y, por otro lado, porque aparecen una serie de síntomas psiquiátricos que abarcarían varias áreas de la psicopatología.
Entendemos por estrés “un desequilibrio sustancial percibido entre las demandas ambientales y las capacidades de respuesta del sujeto” y por duelo “el proceso de reorganización de la personalidad que tiene lugar cuando se pierde algo significativo para el sujeto”. Podríamos establecer una correlación entre los dos conceptos señalando que “el duelo es un estrés prolongado e intenso”.
Habría que diferenciar tres aspectos en el debate sobre la problemática en salud mental de estos inmigrantes, en situación extrema, y así hemos estructurado este trabajo: por un lado el estudio de los estresores, por otro lado el estudio de los síntomas y en tercer lugar el diagnóstico diferencial de la sintomatología que presentan

1. Delimitación de los estresores y duelos de los inmigrantes en situación extrema

1. 1. Haremos referencia en este apartado a los estresores que delimitan y definen el Síndrome que estamos abordando.

a. La soledad. La separación de familia y los seres queridos
En primer lugar el duelo por la familia que tiene que ver con la soledad y la separación de los seres queridos, especialmente cuando se dejan atrás hijos pequeños (o padres ancianos y enfermos) a los que no puede traer consigo, ni ir a visitar porque habría la imposibilidad del retorno a España al no tener papeles. Por otra parte, el inmigrante, tampoco puede volver con el fracaso a cuestas de no haber podido salir adelante en la migración. Sin embargo, esta situación no afecta tan sólo a los sin papeles, ya que también hay inmigrantes que no pueden traer a su pareja y a sus hijos por otras causas, como por ejemplo porque aunque tengan papeles no tienen los requisitos económicos básicos que se requieren para autorizar la reagrupación familiar: si se trabaja en condiciones de explotación es muy difícil tener el nivel de vida y de vivienda que se requiere para que el notario autorice la llegada de los familiares. Y por otra parte aún tenemos constancia de casos en los que poseyendo papeles, teniendo el nivel de vida requerido se ponen a los inmigrantes todo tipo de pegas para evitar la reagrupación familiar.
La soledad forzada es un gran sufrimiento. Se vive sobre todo de noche, cuando afloran los recuerdos, las necesidades afectivas, los miedos… Además los inmigrantes provienen de culturas en las que las relaciones familiares son mucho más estrechas y en las que las personas, desde que nacen hasta que mueren, viven en el marco de familias extensas que poseen fuertes vínculos de solidaridad, por lo que les resulta aún más penoso soportar en la migración este vacío afectivo.
Este duelo tiene que ver con los vínculos y el apego, con el dolor que producen las separaciones.

b. duelo por el fracaso del proyecto migratorio
En segundo lugar el sentimiento de desesperanza y fracaso que surge cuando el inmigrante no logra ni siquiera las mínimas oportunidades para salir adelante al tener dificultades de acceso a “los papeles”, al mercado de trabajo, o hacerlo en condiciones de explotación. Para estas personas que han realizado un ingente esfuerzo migratorio (a nivel económico, de riesgos físicos, esfuerzo…) ver que no se consigue salir adelante es extremadamente penoso. Por otra parte ligando lo que señalamos con el apartado anterior, hemos de decir que el fracaso en soledad aún es mayor. Y además si el inmigrante decidiera regresar, la vuelta siendo un fracasado resultaría muy penosa: hay incluso zonas de África en las que se considera que quien ha fracasado en la migración lo ha hecho porque es poseedor de algún maleficio por lo que sería visto con temor, como alguien peligroso si regresara

c. La lucha por la supervivencia
El inmigrante en situación extrema ha de luchar asimismo por su propia supervivencia. Habría dos grandes áreas:

c. 1.La alimentación: muchas veces estas personas tienen verdaderos problemas para encontrar comida y se hallan subalimentados. Además, se ha de tener en cuenta que, en general los inmigrantes son un colectivo que se alimenta mal, ya que envían casi todo el poco dinero que tienen a sus familiares en el país de origen (lo cual no deja de ser una muestra de su generosidad y de la intensidad de sus vínculos). El resultado es que tienden a comer alimentos de baja calidad con muchas grasas saturadas, bajo índice de proteínas… A esto se le ha de añadir que, con frecuencia, no les es fácil reproducir en la sociedad de acogida los hábitos alimentarios saludables que tenían en la sociedad de origen. También se ha de tener en cuenta que puede existir una interrelación entre subalimentación y fatiga, cefaleas… síntomas a los que más adelante haremos referencia

c. 2. La vivienda. Éste es otro gran problema de este colectivo de personas. Como es sabido, si ya los inmigrantes con una situación regularizada tienen dificultades para encontrar vivienda (por los prejuicios de los autóctonos, y tras el atentado de marzo de 2004 en Madrid esto es especialmente notorio con los magrebíes), los que no están regularizados tan sólo pueden acceder a la vivienda dependiendo totalmente de otras personas, con alto riesgo de padecer abusos. No es extraño encontrar casos de gran explotación en viviendas en las que se hacinan muchos inmigrantes a precios abusivos. El hacinamiento se sabe que es un factor de tensión y de estrés (se calcula que el espacio vital que necesita una persona no debe ser inferior a 15 metros cuadrados, espacio que va mucho más allá de lo que viven estas personas). A estas situaciones habría que añadir el relevante colectivo que habita en infravivienda (vivienda a la que le faltan elementos básicos como techo, alguna pared, etc.) o sencillamente vive en la calle (al menos durante cierto tiempo)

d. El miedo. Y en cuarto lugar el duelo por los peligros físicos relacionados con el viaje migratorio (las pateras, los yolos, los camiones, etc.), las coacciones de las mafias, las redes de prostitución, etc. Además, en todos los casos el miedo a la detención y expulsión (en España se expulsa a un inmigrante cada 5 minutos, según datos oficiales), a los abusos…
Se sabe que el miedo físico, el miedo a la pérdida de la integridad física tiene unos efectos mucho más desestabilizadores que el miedo de tipo psicológico, ya que en las situaciones de miedo psíquico hay muchas más posibilidades de respuesta que en las de miedo físico. A nivel biológico sabemos que el miedo crónico e intenso fija las situaciones traumáticas a través de la amígdala y da lugar a una atrofia del hipocampo (en veteranos de la guerra de Vietnam o en personas que han sufrido en la infancia abusos sexuales se ha detectado hasta un 25% de pérdida). También habría pérdidas neuronales en la corteza orbitofrontal. Sabemos que a través de un circuito están interconectados la amígdala, los núcleos noradrenérgicos y la corteza prefrontal, áreas muy importantes en la vivencia de las situaciones de terror. (Sendi 2001)
Además se sabe que el estrés crónico da lugar a una potenciación del condicionamiento del miedo, tanto sensorial como contextual, respondiéndose con miedo ante las situaciones de estrés futuras. Este dato es importante en los pacientes con Síndrome de Ulises ya que se hallan sometidos a múltiples estresores que les reactivan las situaciones de terror que han sufrido anteriormente.
Una de las situaciones de miedo más visibles y conocidas actualmente en España por la opinión pública es el viaje en pateras en la zona del estrecho y en Canarias. La asociación de amigos y familiares de las víctimas de la inmigración clandestina (AFVIC) habla de unos 4.000 muertos en el Estrecho de Gibraltar desde 1994 en que llegó la primera patera. Como se ha dicho a veces el Estrecho se ha convertido en una gran fosa común. Recientemente los colectivos que llegan en patera se han ampliado incluso a inmigrantes de Latinoamérica y Asia. Los viajes cada vez son más largos, más caros, en peores condiciones (para burlar la vigilancia del SIVE, el Servicio Integral de Vigilancia Exterior) y lógicamente mucho más peligrosos. El año 2003 la Unión Europea ha puesto en marcha la denominada Operación Ulises (en este punto han venido a darnos la razón al denominar a estos inmigrantes Ulises tal como nosotros lo hacemos). Sin embargo, situaciones de peligro se dan también en otras zonas del mundo y así, por ejemplo, en América, en la frontera México-USA, la situación es aún mucho peor y se calcula que mueren al menos 1.000 personas al año, unas 3 al día
De todos modos sabemos que la mayoría de los inmigrantes llegan por otras vías. Podríamos decir que no vienen muchos en patera, pero que sí que muchos mueren así. Otros inmigrantes llegan en grupos organizados, “demasiado” organizados, podríamos decir: son recluidos en pisos, lonjas… Viven amenazados, con documentación falsa, chantajeados por las mafias, las “contection man”.
El miedo es perceptible también en los niños inmigrantes cuyos padres no tienen papeles. Vemos incluso niños asustados porque sus padres se retrasan apenas un rato en llegar a casa ya piensan que quizás los han deportado y que se quedarán solos aquí. Y en este caso obviamente no estamos hablando de fantasías infantiles de abandono y persecución en el sentido kleiniano, sino de realidades bien objetivables, es decir de auténticas situaciones traumáticas.
El miedo se halla relacionado con la vivencia de situaciones traumáticas, con los peligros para la integridad física. De todos modos, la desesperación puede más que el miedo y estas personas, siguen llegando.
Esta combinación de soledad, fracaso en el logro de los objetivos, vivencia de carencias extremas, y terror serían la base psicológica y psicosocial del Síndrome del Inmigrante con Estrés Crónico y Múltiple (Síndrome de Ulises).

1.2. Factores que potencian el efecto de los estresores del Síndrome del Inmigrante con estrés crónico y múltiple(Síndrome de Ulises).

Pero además estos estresores se hallan potenciados por toda una serie de factores:

a.la multiplicidad: no es lo mismo padecer uno que muchos estresores. Los estresores se potencian. Ya hemos señalado en el apartado anterior: soledad, fracaso, miedo…

b.la cronicidad: no es lo mismo padecer una situación de estrés unos días o unas semanas que padecerla durante meses o incluso años. El estrés es acumulativo. Muchos de estos inmigrantes desarrollan auténticas odiseas que duran años. Podemos decir que más que tener un mal día, tienen una mala vida

c.la intensidad y la relevancia de los estresores: lógicamente hacemos referencia a estresores límite, a un estrés crónico múltiple y extremo. No es lo mismo el estrés de un atasco de tráfico, o de unos exámenes (que son algunos de los estresores que suelen utilizarse como referencia en los medios académicos) que la soledad afectiva, las vivencias de terror…, que son estresores de una gran intensidad y relevancia emocional

d.la ausencia de sensación de control: si una persona padece estrés pero conoce la manera de salirse de él reacciona de modo más sereno que cuando no ve la salida al túnel en el que se halla inmerso. Hay un experimento clásico en el que se somete a una situación de ruido intenso a dos grupos de personas: un grupo con la posibilidad de controlarlo cuando lo desea y el otro sin poder controlarlo. Obviamente, el grupo que podía controlar el estrés tenía menos alteraciones a nivel de la ansiedad, tensión arterial, etc. (Vander Zanden 1994)

e.la ausencia de una red de apoyo social. Porque, ¿qué organismos se hacen cargo de estos inmigrantes? Dado que estas personas no existen a nivel legal, hay muchas más dificultades para que puedan ser sujetos de ayudas. Por otra parte, como es sabido, a mayor cronicidad de una problemática también hay un menor mantenimiento de las redes de apoyo. De todos modos, tal como han señalado J. Aguilar (2003) o E. Gómez Mango (2003), estos pacientes en realidad son más viajeros que inmigrantes, porque en la situación en la que se encuentran aún no han acabado de llegar a la sociedad de acogida. Aún no se han instalado, siguen de viaje.

f.hay que tener en cuenta que a estos estresores señalados se le han de añadir los estresores clásicos de la migración: el cambio de lengua, de cultura, de paisaje… magníficamente estudiados por Francisco Calvo (1970), Jorge Tizón y colab. (1993), León y Rebeca Grinberg (1994)… entre otros. En definitiva, los duelos clásicos de la migración, que por supuesto siguen estando ahí, y que son también fundamentales para el bienestar psicológico de la persona que emigra, pero que en la migración actual a la que estamos haciendo referencia, han quedado relegados en segundo lugar a pesar de su importancia por los nuevos estresores límite a los que hemos hecho referencia. En otros trabajos (Achotegui, 2000, 2002) he agrupado estos duelos básicos en 7 áreas: familia y amigos, lengua, cultura, tierra, estatus social, contacto con el grupo nacional y los riesgos físicos. Como ejemplo de esta nueva situación, un inmigrante al que preguntábamos acerca del aprendizaje de la nueva lengua nos decía: cuando se vive escondido, en el trabajo clandestino se habla muy poco, ¿sabe usted? No es fácil responder cuando te dicen algo así. Habría que señalar también que hay dos palabras que estas personas utilizan con mucha frecuencia: ¡sufrimiento y vida!

g.El círculo se cierra si además la persona comienza ya a tener una serie de síntomas como ocurre al padecer este Síndrome y las fuerzas para seguir luchando comienzan a fallarle. El inmigrante padece en este caso toda una sintomatología que tiene un efecto incapacitante. Se halla inmerso en un terrible círculo vicioso. Como señala Z. Domic (2004) estas personas tienen la salud como uno de sus capitales básicos y lo comienzan a perder.

h.Y a toda esta larga cadena de dificultades se ha de añadir por desgracia aún una más: el sistema sanitario, que debería ayudar a estas personas no siempre los atiende adecuadamente:

- hay profesionales que por prejuicios, por desconocimiento de la realidad de los inmigrantes, incluso por racismo, desvalorizan la sintomatología de estas personas

- otras veces esta sintomatología es erróneamente diagnosticada como trastornos depresivos, psicóticos, enfermos orgánicos… recibiendo tratamientos inadecuados que se convierten en un nuevo estresor (aparte del gasto sanitario innecesario que conlleva)

Es decir, nos encontramos ante unos estresores inhumanos, que constituyen un escenario propio de la peor pesadilla: estar en peligro, sin ayuda, sin medios para resolver la situación, sin fuerzas, sin ver la salida.
Estos son los estresores que vive esta población, a los que podríamos denominar estresores Ulises. Creo que hasta aquí no es difícil estar de acuerdo, no es más que una descripción. Veamos ahora los síntomas

2. Clínica del Síndrome de Ulises

Al hacer referencia al Síndrome de Ulises hay que tener en cuenta que actualmente es utilizado en dos acepciones:

- lo que se denominaría Síndrome de Estrés Crónico, Múltiple y Extremo, diferenciado de otras alteraciones que pueden ser consecuencia de vivir los estresores señalados. Es éste el sentido en el que lo utilizo en este trabajo.

- en un sentido ampliado, ha sido utilizado abarcando lo que serían los trastornos mentales standard que pueden aparecer a los inmigrantes que viven situaciones extremas: depresiones, psicosis… las alteraciones psicopatológicas que presenten, sean del tipo que sean. Las personas vulnerables en situaciones de estrés tan intensas pueden padecer dichos trastornos mentales estandards.

Consideramos que si el paciente tiene un trastorno mental standard (por ejemplo, una depresión, o una psicosis) ése es el diagnóstico que debe realizarse. De todos modos sí que es cierto que los estresores límite (Ulises) que padece el sujeto tienen que ver con su trastorno y que es positivo tenerlo en cuenta. Así, en los trágicamente famosos sucesos de El Ejido, en Almería, en los que durante varios días miles de personas atacaron a los inmigrantes, el acontecimiento precipitante lo constituyó el asesinato de una mujer autóctona por parte de un inmigrante sin papeles y víctima de los estresores Ulises, inmigrante que padecía un brote psicótico.
El Síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple se caracteriza por ser una combinación de toda una serie de estresores que ya hemos señalado y de toda una serie de síntomas que describiremos a continuación. Esta sintomatología es muy variada y corresponde a varias áreas de la psicopatología.

a. Sintomatología del área depresiva

Los síntomas que veríamos con más frecuencia serían:

- tristeza: expresa el sentimiento de fracaso, de indefensión aprendida, de desistimiento ante los duelos complicados a los que debe hacer frente el inmigrante en situación extrema. Dado que sabemos desde los trabajos de Ekmann en los 70 que la expresión facial de las emociones básicas es universal, la tristeza es fácilmente perceptible en la anamnesis de personas de cualquier cultura, aunque este mismo autor señala que hay casos como, por ejemplo el de la cultura japonesa, en la que es más difícil de valorar ya que en esta sociedad se considera que no sonreír es una descortesía social por lo que se oculta mucho la expresión facial de la tristeza.

- llanto: en estas situaciones límite lloran tanto los hombres como las mujeres, a pesar de que los hombres ha sido educados en casi todas las culturas en el control del llanto. Una expresión de esta dificultad de los hombres de estas culturas sería que a veces se refieren a llorar eufemísticamente diciendo que les sale agua por los ojos o que lloran por dentro. Por otra parte en la tradición islámica el llanto no está bien visto y el dolor se expresa más en forma de gemidos La interpretación de que el llanto se dé tanto en hombres como en mujeres radicaría en que ante una situación tan límite, incluso las barreras de tipo cultural quedarían en segundo lugar.

- culpa: se expresa con menor frecuencia e intensidad en culturas no occidentales, en las que no se considera que el ser humano es el centro del mundo, sino que forma parte de todo el conjunto de la naturaleza. Desde la perspectiva kleiniana (1957) podríamos decir que en las culturas tradicionales se daría más una culpa del tipo paranoide, ligada al temor al castigo. En la culpa paranoide la persona no está preocupada por el daño que ha infligido al otro, por el mal que ha causado, sino que está afectada por el temor al castigo que teme recibir por su acción inadecuada (en la culpa depresiva el sentimiento básico es el sufrimiento por haber hecho daño al otro, el remordimiento, el sentimiento de pena por el mal que se ha causado). Tal como señalaremos posteriormente esta culpa paranoide se relaciona con el pensamiento mágico y la hechicería. Se sabe que se da el doble de sentimiento de culpa en los pacientes depresivos occidentales que en los pacientes de otras culturas. Los pacientes pakistaníes te miran asombrados (a veces hasta sonríen) cuando les preguntas si tienen sentimientos de culpa. Sin embargo, no es extraño que un latinoamericano se considere muy culpable de casi todo lo que le está pasando, en el otro extremo del péndulo del sentimiento de culpa

- Ideas de muerte: a pesar de la gravedad de los factores estresantes, estas ideas no son frecuentes en estos inmigrantes. En general, el inmigrante posee una gran capacidad de lucha que le hace querer ir hacia delante incluso en contextos muy adversos. Puede tener sentimientos de tristeza pero aún conserva una esperanza que le impulsa a desear seguir viviendo. Una ecuatoriana nos decía: ¡pero cómo voy a tener ideas de muerte si tengo dos hijos pequeños esperándome en América! Esta persona estaba llena de sentimientos de vida. Sin embargo, en los menores adolescentes, dada su mayor impulsividad, sí que se darían con más frecuencia ideas de muerte e intentos de autolisis, en determinados momentos de gran desesperación que viven.

b. Sintomatología del área de la ansiedad

La sintomatología del área de la ansiedad es una de las más importantes de este cuadro clínico. Entre sus síntomas destacaríamos:

- tensión, nerviosismo: es un síntoma muy frecuente que expresaría el enorme esfuerzo, la lucha que supone afrontar las adversidades que conlleva emigrar en estas condiciones, con todos estos estresores.

- preocupaciones excesivas y recurrentes: se hallan en relación a la extrema complejidad y dificultad de la situación en la que se encuentran estos inmigrantes extracomunitarios. Hay un enorme acúmulo de sentimientos contrapuestos, que cuesta integrar. Se requiere una gran capacidad de insight para entender tantas emociones. El inmigrante ha de tomar muchas y graves decisiones, a veces en muy poco tiempo y con escasos medios de análisis, lo cual conlleva una enorme tensión. Como decía muy gráficamente un paciente: “es como si tuviera la centrifugadora dentro de la cabeza, trabajando todo el día”. Obviamente estas preocupaciones recurrentes y obsesivas favorecen la aparición del insomnio, ya que para conciliar el sueño es básico lograr un estado de relajación.

- irritabilidad: la irritabilidad no es un síntoma tan frecuente como los anteriores. De todos modos se ha de tener en cuenta que tiende a expresarse menos en inmigrantes procedentes de culturas orientales que controlan más la expresión de las emociones (consideran que expresar una emoción es una forma de coaccionar a los otros), de suyo, la cultura occidental es una de las más asertivas. Este síntoma se ve más en menores. La irritabilidad es frecuente en las bandas juveniles. Se ponen “bravos” que dicen los ecuatorianos.

- Insomnio: Las preocupaciones recurrentes e intrusivas dificultan el dormir. La noche es el momento más duro: afloran los recuerdos, se percibe con toda su crueldad la soledad, el alejamiento de los seres queridos, la magnitud de los problemas a los que debe hacerse frente. No hay estímulos externos que puedan distraer a la persona de sus preocupaciones, recuerdos, etc. Además, se pone en marcha la ansiedad de anticipación que favorece que el inmigrante que comienza a tener problemas para dormir asocie el acostarse con una situación de tensión y por lo tanto no se relaje lo suficiente como para poder conciliar el sueño, y de ese modo se va instaurando el insomnio, con lo que se crea un círculo vicioso, un condicionamiento. A nivel biológico se podría explicar el insomnio desde la perspectiva de que el incremento de catecolominas y glucocorticoides a que da lugar el estrés favorece el arousal, la excitación que impide la relajación para poder dormirse.
El insomnio de los inmigrantes se agrava además por las pésimas condiciones de las viviendas que habitan: ambientes húmedos, excesivamente calurosos en verano y fríos en invierno, la existencia de ruidos, mala ventilación, etc. Todo esto cuando no están simplemente en la calle, claro. Entonces se ha de añadir el miedo a los robos, las agresiones, la policía que los puede expulsar, etc. La noche en la calle es insegura. Así, el año 2002, en Almería un grupo de inmigrantes que se guarecía en la estación de autobuses fue atacado por grupos xenófobos con el resultado de un muerto y varios heridos

c. Sintomatología del área de la somatización

En la mayoría de las culturas de origen de los inmigrantes se considera que la mente y el cuerpo no están separados. En las culturas de los inmigrantes lo mental y lo físico se expresan de modo combinado, es decir el que aparezcan síntomas somáticos no impide la expresión psicopatológica, no son por lo tanto pacientes alexitímicos, que rehuyan lo emocional, a pesar de que tienen una fuerte expresión somatizada.
Destacan entre los síntomas somatomorfos sobre todo las cefaleas y la fatiga, que son síntomas frecuentes también en la clínica de los autóctonos, pero no tanto en personas jóvenes ya que estos síntomas (al igual que el insomnio) suelen presentarse a más edad. También son frecuentes otras somatizaciones, especialmente de tipo osteomuscular. En menor porcentaje se hallarían las molestias abdominales y aún menos las torácicas. Las molestias osteomusculares se explicarían en relación a las contracturas musculares que aparecen como respuesta al estrés. Especialmente son más intensas en la zona de la espalda y las articulaciones, o como dicen muy gráficamente algunos hispanoamericanos en “las coyunturas”.

- cefalea: es uno de los síntomas más característicos del Síndrome de Ulises, ya que se da en una proporción superior a la de los autóctonos que viven situaciones de estrés. Las cefaleas que se ven en los inmigrantes son casi siempre de tipo tensional y van asociadas a las preocupaciones recurrentes e intrusivas intensas en que el inmigrante se halla sumido. Las molestias con frecuencia se concentran en la zona frontal y en las sienes. Desde una perspectiva psicoanalítica podrían estar ligadas a la utilización de la defensa de la negación (muy frecuente en el duelo migratorio extremo), al resultarles, a pesar de todo, más soportable el dolor de cabeza que el seguir pensando en tantos problemas y adversidades.

- Fatiga. La energía se halla ligada a la motivación y cuando la persona durante largo tiempo no ve la salida a su situación hay una tendencia a que disminuyan las fuerzas. Este síntoma se da en todos los pacientes que sufren el Síndrome aunque en menor grado en aquellos que llevan poco tiempo en el país de acogida. Es evidente que con este gran cansancio estos pacientes difícilmente puedan ser diagnosticados de maníacos. Más bien se quejan de hallarse sin energía. Este cansancio se hallaría relacionado con otros síntomas ya descritos como el insomnio, la cefalea,…

Estos síntomas somáticos pueden cambiar, no son radicalmente fijos. Sobre todo el insomnio que suele ser el primero que remite cuando el inmigrante mejora con el tratamiento. El síntoma más rebelde suele ser la cefalea. De todos modos pueden aparecer posteriormente síntomas que antes no habían aparecido.
A nivel psicosomático es importante también observar que estas personas están casi siempre envejecidas por todo el sufrimiento que padecen.

d. sintomatología del área confusional

Hay sensación de fallos de la memoria, de la atención, sentirse perdido, incluso perderse físicamente, hallarse desorientados a nivel temporal, etc.
Habría numerosos aspectos que favorecerían la aparición de sintomatología de tipo confusional. La confusión podría estar ligada con el tener que esconderse, hacerse invisibles, para no ser retenidos, repatriados (en definitiva el famoso episodio de la Odisea en que Ulises le dice a Polifemo que su nombre es Nadie). Así no es infrecuente encontrar casos de menores que han pasado por numerosos centros tutelados en los que dan un nombre diferente en cada lugar. ¿Cuál es el verdadero? Al final quizás ya ni ellos lo saben. Estos pacientes hacen comentarios muy expresivos. Un paciente decía “no sé si voy o vengo” y otro “no sé lo que quiero, ¡pero lo quiero ya!”
También la migración en situación extrema favorece la confusión, la existencia de muchas mentiras o medias mentiras, fabulación… en las relaciones familiares. El inmigrante apenas explica la verdad a los suyos para que no sufran por él. Y sus familias también se guardan de explicarle los problemas que van surgiendo en el país de origen. Al final todo ello potencia la confusión y la desconfianza.
También desde una perspectiva cultural se ha de tener en cuenta que en las culturas en las que ha habido más control sobre los ciudadanos se ve menos sintomatología confusional y más de tipo paranoide. Así, por ejemplo, hemos observado que los inmigrantes que proceden de los países de la antigua Unión Soviética suelen tener menos tendencias confusionales y más de tipo paranoide
Sin embargo, no es fácil evaluar estos síntomas confusionales a nivel transcultural, recordemos que hay culturas que tienen una idea del tiempo circular y no lineal. Un ejemplo de las dificultades culturales que se pueden dar en la exploración de estos síntomas es que la despersonalización es difícil de valorar en culturas que poseen otra imagen del yo, del sujeto, como las orientales, donde las terapias se plantean “contra el yo”.
Desde una perspectiva psicoanalítica la confusión se hallaría relacionada con la frecuente utilización de la defensa de la negación en situaciones extremas, que como señala M. klein (1957) favorece la fragmentación de los objetos. Desde una perspectiva biológica puede explicarse la confusión desde la perspectiva de la respuesta al estrés crónico ya que el cortisol actúa sobre el hipocampo (produciendo alteraciones de la memoria) así como sobre las áreas corticales (Sendi 2001)

e. Interpretación cultural de la sintomatología

En muchos casos el inmigrante interpreta desde la cultura tradicional de su país de origen lo que le va ocurriendo en la migración. Los inmigrantes interpretan sus desgracias como una mala suerte provocada por la brujería, la magia, la hechicería, etc. Hemos atendido muchos casos de personas que interpretaban sus síntomas como castigos por incumplir normas sociales de sus grupos: haber rechazado casarse con la pariente designada por la familia, no estar presente en la muerte de los padres, etc. En la medicina tradicional se considera que quien ha ofendido a alguien o infringido una norma puede ser víctima de la brujería por parte de las personas que se han sentido ofendidas.
Sin embargo, no por ello estos inmigrantes dejan de ver la importancia que tienen los factores sociales y políticos en su situación. Como nos dijo una vez un africano: “mire usted, a mí el mal de ojo también me lo han echado las leyes de este país”
El psicoanálisis relaciona la magia con la omnipotencia del pensamiento. Freud (1912) planteó que se halla ligada a funcionamientos de tipo obsesivo y maníaco como respuesta primitiva a la ansiedad
Esta interpretación de la sintomatología desde la perspectiva de las tradiciones mágicas conllevará que la intervención psicológica deba tener en cuenta la cosmovisión del paciente obligando al terapeuta occidental a “descentrarse” culturalmente a la hora de efectuar la intervención terapéutica. Es muy importante acercarse a estas vivencias del paciente con respeto y atención. Pero no es fácil explorarlas porque estas personas se sienten rechazadas por la cultura autóctona y esconden este tipo de vivencias. Una buena forma de acercarse a estos temas es preguntarles si creen que han tenido mala suerte. A partir de este punto es posible continuar el diálogo y profundizar en el tema
Finalmente y para terminar este apartado de clínica señalaremos que desde la perspectiva de la evolución del cuadro hemos visto que estos pacientes presentan variablidad temporal en sus síntomas. Hay temporadas en las que están mejor y luego recaen, seguramente en relación al contexto cambiante en el que se encuentran, a la ayuda que reciben y a las defensas que utilizan (así, por ejemplo, a veces, la defensa de la negación puede disminuirles la ansiedad temporalmente)
En nuestra experiencia, el Síndrome del Inmigrante con Estrés Crónico y Múltiple, el Síndrome Específico tendría algunas variantes: así según el número o la intensidad de los síntomas se podría clasificar como parcial o completo, y según los estresores se podría clasificar en mayor, si se dan todos los estresores del cuadro, y en menor, si tan sólo se dan algunos. (Achotegui 2003, 2004)

3. Discusión. Ubicación del cuadro en la psicopatología

Antes de entrar en el análisis del diagnóstico diferencial es preciso delimitar algunos aspectos terminológicos sobre el Síndrome.

1. Estresores Ulises: son el conjunto de estresores que viven estos inmigrantes: miedo, soledad, lucha por la supervivencia… En este punto considero que poco desacuerdo puede existir. Tan sólo desde el desconocimiento o desde el racismo se puede negar que los estresores que viven estas personas sean enormes.

2. Respuesta a los estresores Ulises: el conjunto de síntomas que conforman el Síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple o Síndrome de Ulises.

Obviamente no es fácil ubicar esta sintomatología a nivel nosológico. A nivel del diagnóstico diferencial más elemental es evidente que el cuadro no tendría nada que ver con el Trastorno por Estrés Agudo porque su característica definitoria (va en el nombre) es que es crónico. Tampoco se trataría de un cuadro de duelo según el DSM-IV-TR porque no tiene que ver con elaboración de la muerte de un ser querido
Desde la perspectiva de la diferenciación con otros cuadros ya he señalado también que no se trata de un trastorno depresivo (por la ausencia de apatía, ideas de muerte, culpa, baja autoestima, etc.), ni por supuesto se trata de una psicosis. Es decir, estamos en otra área de la psiquiatría, la de los trastornos adaptativos, por estrés… De todos modos esta sintomatología se halla también más allá de lo descrito como Trastorno Adaptativo ya que esta situación de estrés crónico y límite supera las capacidades de adaptación al estrés de los seres humanos. Veamos con más detalle estos planteamientos

a. Diagnóstico diferencial con los trastornos depresivos

Tal como hemos señalado, en el Síndrome de Ulises, aunque hay sintomatología del área depresiva, que es además muy relevante, faltan toda una serie de síntomas básicos de la depresión standar. La sintomatología depresiva presente en el cuadro es ante todo la tristeza y el llanto. De todos modos, fenomenológicamente, no es la tristeza de un cuadro depresivo stándar, es más la tristeza de un duelo complicado, difícil, de un pesar intenso, más en la línea de la desolación, magníficamente descrita por Ignacio de Loyola o Hannah Arendt, que no la tristeza del depresivo en el sentido clínico.
En estos inmigrantes faltan síntomas muy importantes en la depresión, como la apatía, ya que es consustancial con el concepto mismo de depresión el hecho de que la persona no tiene ganas de ir adelante. Estos inmigrantes quieren hacer cosas, están deseosos de luchar pero no ven ningún camino (y no porque deformen la realidad). En el episodio depresivo, como describe el DSM-IV-TR “casi siempre hay pérdida de intereses”.
Y también se dan con menos frecuencia los pensamientos de muerte. Estas personas están más bien llenas de pensamientos de vida que de pensamientos de muerte. Piensan en sus hijos, sus familias… Sin embargo, también el DSM-IV-TR señala que en la depresión “son frecuentes los pensamientos de muerte”. Asimismo mantienen la autoestima.
Por todo ello consideramos que difícilmente se puede catalogar este cuadro como un cuadro depresivo, a no ser que lo incluyamos en la categoría de atípico, pero la ausencia de algunos síntomas básicos de los trastornos depresivos hace poco rigurosa dicha adscripción. Aparte de que este tipo de categorías son de muy poca utilidad.
Podemos decir que estas personas están caídas, pero no vencidas.

b. Diferenciación con los trastornos adaptativos

Autores como Beiser (1996) han hecho referencia a que existe un trastorno adaptativo específico de los inmigrantes. Y este planteamiento, que ya resultó polémico en su momento, podía quizás ser cierto para las migraciones del siglo XX que llegaban con papeles y a los que se les permitía la reagrupación familiar…, pero consideramos que la situación de la mayoría de los inmigrantes extracomunitarios del siglo XXI es muy diferente y mucho más dramática por lo que no encajaría en este diagnóstico
En relación a los estresores el DSM-IV-TR señala que los Trastornos adaptativos se caracterizan por un malestar superior al esperable dada la naturaleza del estresor identificable. En el caso de los inmigrantes a los que hacemos referencia en primer lugar no habría un estresor sino muchos y además se caracterizan por poseer una dimensión fenomenológica radicalmente diferente: lucha por la supervivencia, terror… Es decir, estamos haciendo referencia a unos estresores de gran intensidad y de otra dimensión cualitativa. Hay, en nuestra opinión, una clara diferenciación entre el Trastorno adaptativo y el Síndrome de Ulises ya que evidentemente el malestar de los inmigrantes que viven estos estresores límite puede decirse sin ningún temor a equivocarse que es todo menos “superior al esperable”. Es obvio que es más normal estar mal en dichas circunstancias, cuando todo falla alrededor, que ser insensibles a lo que se vive. Podríamos decir que en el trastorno adaptativo el sujeto se toma sus problemas a la tremenda y que en el Síndrome de Ulises los problemas son tremendos y el sujeto se los toma…bpues como son.
En nuestra opinión la situación de estrés crónico y múltiple que hemos descrito en los inmigrantes no formaría parte de los Trastornos adaptativos porque el estrés que padecen va más allá de lo adaptativo. Cuando alguien no tiene papeles, acceso al trabajo, contacto con los seres queridos… qué más quisieran estas personas que poder adaptarse. Por desgracia no tienen medios para superar los problemas a los que se enfrentan, dado que no los controlan.
De la misma manera que el estrés agudo, por la excepcionalidad y la gravedad de la situación no es lo mismo que el Trastorno adaptativo, el estrés crónico, límite, tampoco lo es. Y, evidentemente estamos ante un cuadro que está más allá del Trastorno adaptativo porque si, haciendo una comparación médica, 38 grados de temperatura (en el símil, el Trastorno adaptativo) es fiebre, 40 grados de temperatura (este Síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple) no puede no serlo, si nos guiamos por una mínima lógica racional.
Estas personas no pueden adaptarse porque se hallan fuera del sistema, “out”. Desde esta perspectiva son sugerentes las aportaciones de Alain Touraine que sostiene que mientras antes la sociedad se dividía en los que estaban arriba y los que estaban abajo, cada vez más la sociedad actual se divide entre los que están dentro del sistema y los que están fuera. Y obviamente los candidatos a padecer el Síndrome que describimos se hallan claramente fuera del sistema. Es por ello que pocas posibilidades de adaptarse tienen. Podríamos hablar en este sentido más bien de un Síndrome A-adaptativo. De un trastorno A-adaptativo.
De todos modos, sí que nos podemos plantear que existe un continuum entre el Trastorno Adaptativo y el Síndrome de Ulises. Porque hay un punto en el que los problemas de adaptación, a base de añadir más y más dificultades se “pasan de rosca” y se convierten en otra cosa. Dónde se halla este punto no es nada fácil de delimitar.

c. Diferenciación con el Trastorno por Estrés Post-traumático

El cuadro que hemos descrito tiene en algunos aspectos similitudes con el Trastorno por Estrés Post-traumático. Sin embargo, consideramos que, en todo caso, es una parte del Síndrome de Ulises, que va más allá de este trastorno descrito por el DSM-IV.
Siguiendo al DSM-IV-TR vemos que “la característica esencial de trastorno es la aparición de síntomas característicos que sigue a la exposición de un acontecimiento estresante y extremadamente traumático y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad física”. Cuando hemos hecho referencia al estresor miedo, terror, es evidente que en los pacientes con síndrome de Ulises éste se da. Pero el DSM-IV-TR no añade todos los otros estresores, y además de gran intensidad que padecen los inmigrantes. Así la soledad, el sentimiento de fracaso, la lucha por la supervivencia no tienen nada que ver con el concepto de trastorno de estrés post-traumático en sí mismo y sin embargo, son factores esenciales en el Síndrome de Ulises. Otra diferencia radicaría en que en el Trastorno por estrés post-traumático, a diferencia del Síndrome que describimos, hay apatía y baja autoestima.
La parte común al Trastorno por estrés post traumático proviene de la respuesta al miedo, un estresor muy importante, tal como ya hemos señalado.

d. Discusión sobre el diagnóstico diferencial. Es más fácil saber qué no es el Síndrome de Ulises (falsarlo) que no decir qué es.

Como pasa en todos los campos de la ciencia es más fácil falsar algo (tal como hemos efectuado en los apartados precedentes) que no demostrarlo. Y en este Síndrome no se da ninguna excepción.
El Síndrome que describimos es un trastorno caracterizado por tener unos estresores muy específicos y de gran intensidad, así como por poseer una constelación de síntomas. Si una persona tiene todos los síntomas del Síndrome pero no es ni inmigrante, obviamente no se le puede diagnosticar este trastorno. Como no se puede diagnosticar mobbing a alguien que no trabaja o de Trastorno por estrés postraumático a alguien que nunca ha vivido ningún sobresalto.
Así como en relación a los estresores existe mucha unanimidad en su valoración, en relación a la sintomatología derivada existirían, tal como ya hemos señalado, dos corrientes: una, que ceñiría el Síndrome al cuadro que hemos descrito hasta aquí, el Síndrome Específico, y otra que lo ampliaría a todo el conjunto de sintomatología (sea del tipo que sea, depresiva, psicótica, etc.) que expresarían los inmigrantes que viven estos estresores límites, lo que se denomina el Síndrome General.
De todos modos sabemos que no todas las personas que viven las situaciones de estrés límite que describimos padecen el trastorno, es decir que hay inmigrantes que aguantan, lo que no sabemos si será indefinidamente. Tampoco conocemos aún con precisión qué factores de protección o de vulnerabilidad existen respecto de este trastorno.
Por otra parte, diagnosticar teniendo en cuenta los factores ambientales, las situaciones de estrés crónico, tal como se está haciendo actualmente con otros cuadros como el burn-out, el mobbing, el síndrome de abstinencia, etc., pensamos que es positivo porque el estrés es sin duda una de las problemáticas básicas en salud mental aunque aún es poco tenida en cuenta. Tal como hemos señalado en la introducción postulamos que existe una relación directa e inequívoca entre los estresores límite que viven estos inmigrantes y la sintomatología clínica de este cuadro.
En relación a la denominación de Síndrome se ha de señalar que es meramente descriptiva y que proviene de su acepción más simple: conjunto de síntomas. Y es obvio que estos inmigrantes presentan un buen número de ellos (más de 10 en algunos casos), tal como ya he señalado. De todos modos hay quien prefiere denominar a este cuadro “Mal de Ulises”, “Acongojamiento de Ulises”… pero considero que, sin tener que recurrir a señalar que estas personas se hallan bien lejos de la definición clásica de la OMS que entiende la salud como “estado de bienestar físico, mental y social”, estos inmigrantes en situación extrema tienen un amplio conjunto de síntomas que se encuadran claramente en la denominación de Síndrome. Sin embargo, ante el reconocimiento de los problemas psicológicos de los inmigrantes ocurre algo muy parecido a lo que ocurre con los padecimientos de la mujer, o de las minorías: se tiende a tener una visión prejuiciada y desvalorizadora de esta sintomatología desde ciertos planteamientos de la psiquiatría que carecen de sensibilidad ante estas realidades sociales. Así, a nivel de género existe una clara discriminación hacia la mujer desvalorizándose trastornos como la fibromialgia, la fatiga crónica…
Somos conscientes de que existen sesgos en el diagnóstico en relación al género, la etnia, la clase social y pensamos que la problemática en salud mental de estos inmigrantes se halla también discriminada. Los problemas de los sectores marginados y las minorías son sistemáticamente desvalorizados. Si toda esta larga serie de síntomas psiquiátricos que hemos descrito en vez de afectar a mujeres negras pobres e inmigrantes, afectaran a hombres blancos altos ejecutivos serían sin duda tenidos en cuenta de otra manera. Como señaló Frantz Fannon (1970) existe una clara discriminación hacia los inmigrantes y las minorías. Tal como contundentemente escribió este psiquiatra antillano “un negro no es un hombre, un negro es un hombre negro”.

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